והפעם על אי ניהול ידע כמרכיב מרכזי בכישלון המעבורת

לרוב כשמדברים על ניהול ידע מעריכים את מחיר ניהול הידע במונחי עלות - תועלתמה התועלת שתצמח לארגון מניהול הידע שלו. החדשות החודש מראות פן אחרלא מהי התמורה הארגון יפיק מניהול הידע אלא מהו מחיר אי ניהול הידע. והמחיר לעיתים עלול להיות כבד מנשוא.

דוגמה לכך מציגה הועדה החוקרת את תאונת קולומביה בדו"ח הסופי שלה. ע"פ הדו"חשתי בעיות מרכזיות גרמו לתאונה: כשל טכני וכשל ניהולי שעיקרו אי ניהול הידע.

מממצאי הדו"ח עולה כי האמון שנתנה NASA בתקשורת בלתי רשמית בניהול הביצועי של מעבורת החללוכן התרבות המנותקת של סוכנות החללהפכו את הסכנה לאסון.

הדו"ח מתאר תמונה של בירוקרטיה מסיבית אשר נתמכה בתקשורת E-mail בלתי רשמית על-מנת לנתחתוך כדי הטיסהאת הנזק שאירע לקולומביה בזמן ההמראה. הדבר הוביל לסדרת דיונים שהתרחשו בואקוםתוך תקשורת כלל ארגונית מועטה מאודאם בכלל. כמו כןברוב המקרים לא היה משוב ממנהלים בכיריםלאחר שמהנדסים ברמה נמוכה יותר יצרו עמם קשר ובו הביעו דאגה לגבי ביטחון המעבורת.

ל- NASA מערכת אוטומטית העוקבת אחר מקרי בטיחות קריטייםאולם "היא מאוד מסורבלת וקשה להשתמש בה" (מתוך הדו"ח). כתוצאה מכךהמערכתאשר כוללת רשימה של מעל 5000 "פריטי ידע קריטיים" לא נמצאת בשימוש במרבית המקרים.

"למערכת המידע שנבנתה בעקבות הלקח הנלמד (מאגר תובנות)קיים בסיס נתונים נוח יותר לשימושוהוא יכול לסייע בזיהוי סכנות והערכת סיכונים" סיכמה המועצה. "עם זאתכוח האדם אשר מכיר אותה מציין כי מהנדסי עיצוב ועובדים העוסקים בביטחון המשימה משתמשים בה רק באופן אד- הוקובכך מגבילים את תועלתה".

בנוסף נשאלה שאלה חשובה אחרת בדוח: האם צורת תקשורת יעילה ואינטראקטיבית יותר ושיתוף מידע היו משנים משהו בהתחשב בתרבות הארגונית הלקויה של NASA.

מתוך הניתוח שנעשה עולה כי חילופי טלפונים ואי- מיילים בעיקר בין מהנדסי NASA מתארים סימפטום נוסף של הגדר התרבותית הפוגמת בתקשורת הפתוחה שבין מנהלי המשימה והמהנדסים. חילופים אלו והתגובה להם מצביעים על כך שבזמן הערכת מקרהצוות מנהלי המשימה כשל בהפצת המידע לכל המערכות ומומחי הטכנולוגיה שבהם ניתן היה להתייעץ. מהנדסים אלו- שהבינו את המערכת והטכנולוגיה שלה- ראו בעיה פוטנציאלית בנחיתה והריצו אותה במידה ויקרה הלא- ייאמן. אבל דאגתם לעולם לא הגיעה אל המנהלים בצוות ניהול המשימהאשר להם היתה שליטה אופרטיבית בקולומביה".

עוד מסתבר כי כבר בדוחות שנעשו בשנים קודמות נמצאו ליקויים דומים. למשל דו"ח בשם General Accounting Office אשר פורסם ב- 2001ציין "חולשה קיצונית באיסוף ושיתוף לקחים שנלמדו" ע"י מנהלי פרוייקטים ומנהלי התוכנית.

חומר למחשבה. ועצוב שכך. 

כרמית שקד Rom Knowledgeware

ובשולי החדשות

אתם כותבים אנחנו מפרסמים.

אנו שמחים לבשר כי בחודש נובמבר השנה נחגוג את הוצאתו לאור של גיליון היובל של ירחון 2Know . גליון היובל מסמל עבורנו את עושרו של תחום ניהול הידעאת הוותק שהתחום צובר ואת התרחבות ההתעניינות בו.

לציון מאורע חגיגי זה אנו מזמינים אתכם- כל מי שעוסק בניהול ידע בארגון להעביר מילות ברכהמסרטיפ או דעה לקהל שוחרי ניהול הידע בישראל.

הכתוב לא יעלה על חצי עמוד ויועבר למערכת הירחון לא יאוחר מה-15 באוקטובר 2003.נשמח לשמוע ממכם!

"It is no good to try to stop knowledge from going forward. Ignorance is never better than knowledge."

-- Enrico Fermi