top of page
  • תמונת הסופר/תנורית לין

שני כלים לזיהוי גורמי השורש בתחקירים והפקת לקחים

עודכן: 12 בינו׳ 2023

כמעט בכל תחקיר שנעשה, ובוודאי אלו המתנהלים על פי שתי המתודולוגיות המובילות לניהול תחקירים והפקת לקחים - AAR ותחקיר קלאסי - מגיע הרגע בו אנו נדרשים לזהות את הגורמים לפערים ולהבין את סיבות השורש להיווצרותם. שלב זה, של זיהוי גורמי השורש הוא השלב המרכזי, החשוב ואף המתגמל ביותר בתחקיר. זהו השלב בו לאחר שבאופן די סיזיפי, הגענו לעובדות מוסכמות לגבי "מה קרה" (או במילים אחרות, תיאור האירועים והשתלשלותם), ו"מה ציפינו שיקרה" (או במילים אחרות, מהו התהליך הסדור בנושא), אנו מגיעים לשלב הפיצוח בו נופלים האסימונים, הדברים מתחילים להתחבר, ולא אגזים אם אומר כי פעמים רבות אף יש תחושת התרגשות והתעלות חגיגית – הבנו! ירדנו לעומקם של דברים! זיהינו מבין כל הבעיות את בעיות היסוד שפתרונן יביא לפתרון הבעיות האחרות ואנו מסוגלים כעת לקבל החלטות משמעותיות! אך איך עושים זאת? איך עוברים משלב זיהוי הפערים בין הרצוי למצוי להבנת הסיבות האמתיות להיווצרותם? כיצד מוודאים שאנחנו לא מסתפקים בחשיפת השכבה הראשונה והשטחית - קרי הסימפטומים - אלא קודחים עד לשכבת היסוד אשר הובילה אליהם? שני כלים מרכזיים עשויים לשמש אותנו במשימה זו – האחד הוא עץ הווה והשני -5why’s: א. עץ הווה: הינו גרף של כל הבעיות שזיהינו אותו מסרטטים במהלך התחקיר המהווה כלי מסייע לזיהוי הקשרים הלוגיים בין התוצאה לסיבותיה, שואל מה הגורם לכל אחת מהסיבות ועל ידי כך עוזר להבין אילו גורמים הם סימפטומים הנובעים מגורמים אחרים ואילו הם גורמי שורש. נקרא עץ הווה שכן הוא מסרטט את המצב בארגון (בהקשר של נושא התחקיר) בהווה. כיצד עושים זאת?

  1. ראשית, כותבים על פני לוח את כל הגורמים לפערים שזיהינו. במקרה של אירוע כשל ננסח את הגורמים בלשון שלילה ובמקרה של אירוע הצלחה, ננסחם בלשון הצלחה. כל גורם מקבל מספר.

  2. לאחר מכן, מחפשים את הגורמים שיש ביניהם קשר של סיבה ותוצאה ורושמים זאת על גבי הלוח: A גורם ל B.

  3. ממשיכים לקשור בין הגורמים בקשר של סיבה ותוצאה עד לצמצום המקסימאלי וחשיפת הסיבה העמוקה ביותר - גורם שאינו מושפע מאף גורם אחר, הינו גורם השורש.

  4. לאחר שנמצאה בעיית היסוד באמצעות עץ ההווה ניתן למצוא פתרון לבעיה- אלו הם הלקחים והתובנות, אותם, על מנת שלא להשאיר תיאורטיים, אנו מתרגמים למשימות יישומיות. יש המבצעים תהליך זה באמצעות כלי הנקרא עץ עתיד אשר גם הוא גרף באמצעותו ניתן לבחון חלופות שונות לפתרון ולהציע פתרונות לבעיות אשר עלולות להיווצר בגלל השינויים המוצעים.

ב. 5why’s: אם שירטוט גרף נשמע לכם מרתיע ומסובך, שיטת ה 5why’s הינה ההיפך הגמור ממנה, שיטה פשוטה וקלה אשר פותחה על ידי טאיצ'י אונו, אבי שיטת הייצור של טויוטה. השיטה עד כדי כך פשוטה, שלמעשה כל מי שהיה בשלב זה או אחר של חייו הורה לפעוט מכיר את התופעה – שאילת למה ולמה ולמה. ואכן, עקרון השיטה הוא לשאול 5 פעמים 'למה' עבור כל פער או בעיה שנמצאו, זאת עד להגעה לגורם השורש. כמובן, המספר 5 אינו חקוק בסלע ולעיתים יספיקו 3 למה, ולעיתים נזדקק ל 6. איך נדע מתי לעצור? ראשית, כאשר הגענו לגורם המשפיע על התהליך והוא אינו עובדה או סימפטום עוד, שנית, כאשר מגיעים לגורמים שהינם מחוץ לתחום ההשפעה שלנו. איך נדע מתי להשתמש באיזה מהכלים? האם בגלל פשטותה מתאימה ה 5why’s לאירועים פשוטים ועץ ההווה למורכבים ולחשובים יותר? התשובה היא לא. כפי שבתחקירים עצמם לא בהכרח נעדיף את התחקיר הקלאסי על פני ה AAR למקרים מורכבים היות והוא מורכב יותר. אילו הם כלים שונים ומתודולוגיות שונות והבחירה בהם היא בהתאם לאופי הארגון ותרבותו. וכמו בתחקירים עצמם, גם בכלים לזיהוי סיבות השורש מבצעים ארגונים רבים חידודים, התאמות ושילוב של השניים לכדי יצירת התבנית המתאימה להם.


Comments


bottom of page