top of page
  • תמונת הסופר/תד"ר מוריה לוי

The Lesson Learned Handbook - סיכום ספר

עודכן: 13 באוק׳ 2023


עטיפת הספר

הספר The Lessons Learned Handbook: Practical Approaches to Learning from Experience, הינו Handbook שנכתב ב- 2010 על ידי יחידת הNick Milton , יועץ ניהול ידע מוכר שנים רבות שהחל את דרכו בתחום כמנהל הידע של BP- British Petroleum- בתחילת שנות ה- 2000. הספר מכסה את כלל מחזור חיי הלקחים בתפיסתו של Milton.

מפת הספר:

תהליך הפקת לקחים:


הספר בהחלט מקיף ומפורט (קרוב ל- 200 עמודים) וכדאי לקריאה לעוסקים בתחום. קריאה מהנה.


מפת הספר

מערכות למידה מלקחים

הספר פותח בסקר של 70 איש ללימוד מצב הטיפול בלקחים בארגונים השונים. מסתבר כי 76% מהארגונים מבצעים הפקות לקחים בפעילויות מרכזיות (בעיקר פרויקטים, אך לא רק), אך יותר ממחצית מהארגונים לא מרוצים מהאפקטיביות הקשורה בשיפור הביצועים כתוצאה מהפקות אלו. הסיבה המרכזית, כך נלמד קשורה בראש וראשונה להיעדר מעקב אחר יישום הלקחים, ובהמשך מבעיות של אי תמיכת הנהלה וקשיים תרבותיים. מערכות למידה מלקחים, כך מציין Milton, הוכרו בספרות כבר מהמאה ה- 15, במערכת שנבנתה בפורטוגל על ידי Henry the Navigator. ישנן מספר הגדרות ללקחים, המשותף לכולן העיסוק בידע, בניסיון ובמשהו שיכול להשפיע על עבודתם של אחרים. Milton מציע הגדרות משלו: לקח (Lesson): המלצה, מבוססת ניסיון (חיובי או שלילי) מעובד, ממנה אחרים יכולים ללמוד כדי לשפר ביצועיהם במשימה או פעילות מסוימים. לקח נלמד (Lesson Learned): שינוי בהתנהגות אישית או ארגונית כתוצאה מלמידה מניסיון. ישנן מספר גישות למערכות לקחים: ניתן לאפיין גישות אלו בשני צירים-

  • הרשמיות: האם תהליך האיסוף רשמי או לא

  • אופי החיבור: האם אוספים לקחים (Collect Systems) או מחברים אנשים (Connect Systems)

דוגמאות: - מערכת רשמית לאיסוף: קיום מסד נתונים הכולל לקחים ארגוניים - מערכת לא רשמית לאיסוף: מערכת במודל WIKIPEDIA הכוללת בתוכה לקחים - מערכת רשמית לחיבור אנשים: רשתות מומחים וקהילות ידע ארגוניות - מערכת לא רשמית לחיבור אנשים: רשתות חברתיות וקהילות אינטרנט שאינן מנוהלות באופן טבעי, ממליץ Milton גישה משולבת.

תהליך הפקת לקחים:

תהליכי זיהוי הלקחים


השותפים:

ישנם שותפים טבעיים רבים הפוטנציאליים לקחת חלק בזיהוי הלקחים. עם אלו נמנים-

  • מנהלי פרויקטים

  • ראשי צוותים

  • מנהלי ידע בפרויקטים

  • בעלי תפקידים ארגוניים הקשורים בתחקור

  • אנשי למידה; היסטוריונים ומתעדים

  • חברי צוות

מנגנוני איסוף: את האיסוף ניתן לבצע באמצעות אחד המנגנונים המוכרים לאיסוף הלקחים, דוגמת:

  • וPost Project Reviews; retrospects מנגנון שהתפתח ב BP. איסוף הלקחים בסיום פרויקט או שלב. התהליך כולל: 1. הקדמה- יישור קו לגבי מטרות ותיחום 2. סקירת יעדי הפרוייקט 3. בחינת הישגי הפרוייקט 4. זיהוי סוגיות שנכון להעמיק בהם- בהצלחות ובאתגרים שנצפו 5. דיון בסוגיות וזיהוי נקודות למידה 6. סגירת קצוות פתוחים

הערות: - כאשר יותר מ- 15-20 איש מומלץ לפצל לתת קבוצות - להוספת אמינות ודיוק כדאי לשקול הקלטה של הפגישות.

  • וAAR- After Action Reviews מנגנון שהתפתח בצבא האמריקאי. איסוף הלקחים בסיום פעילות/משימה בעלי מטרה ברורה. כולל: 1. בירור ציפיות- מה היה אמור לקרות 2. בחינת המעשה- מה קרה בפועל 3. ניתוח הפערים 4. מה נלמד מכך לעתיד 5. מה הפעולות שיש לנקוט בהן הערות: - שותפים: (כלל) הצוות שנטל חלק בפעילות

  • ראיונות למידה אישיים מנגנון שמוכר בצבא הבריטי. איסוף הלקחים בסיום כל פעילות/משימה קבועים (דוגמת- קרב). כולל: 1. הכנת המרואיין- הסברת התהליך ותיאום ציפיות 2. ראיון בפועל- ראה שאלות להלן (עץ שלוש רמות) זיהוי מסמכים מסייעים 3. סיכום 4. איסוף מסמכים הערות: - מומלץ ללוות את הראיון בהקלטה - ניתן לקיים גם טלפונית, בהיעדר אפשרות אחרת, אך מחייב ריכוז ברמה גבוהה יותר.

  • למידה היסטורית למידה בדיעבד, בגלל היעדר זמן ופניות של האנשים. כולל: 1. תיאום ציפיות; מדובר על פי רוב בהיקף עבודה גדול 2. זיהוי אנשים לראיון 3. הקמת צוות מראיינים בעלי מיומנויות מתאימות 4. ביצוע הראיונות (ראה שאלות מתווה עץ להלן) 5. תמלול 6. ניתוח תוצאות 7. מתן משוב חוזר למרואיינים לגבי התוצאות שנלמדו

  • הערכות תהליכים מקבילים, שיכולים לכלול בתוכם, פרק של הפקת לקחים. מומלץ לבצע כ- retrospect.

  • חקירת תאונות ראה פרק נפרד.

השאלות: ביישום המנגנונים לעיל נשאלות שאלות, במתווה שניתן להמשילו במבנהו לעץ בעל שלוש רמות:

  1. גזע: מה? הנושא בו מתעניינים ואותו מנתחים שאלות תתייחסנה ל- סוגיות מפתח; גורמי הצלחה; מכשולים ואתגרים, וממנה ייגזרו ענפים

  2. ענפים: איך ולמה? ירידה לגורמי השורש לאיתור מקומות שם יכולה להיות למידה שאלות תתייחסנה ל- סיבות להצלחה; סיבות לחוסרים ופספוסים; הסבר של תופעות. מהתשובות לשאלות אלו ייגזרו העלים.

  3. עלים: המלצות. הסתכלות עתידית.

שאלות תתייחסנה לעצות לאחרים; התנהלות לו היינו מבצעים מחדש. מהתשובות ייגזרו הלקחים.

כתיבת הלקחים


כדי שאחרים אכן יוכלו ללמוד מלקח שהופק (ראו ההגדרה לעיל), נדרש שהלקחים יהיו-

  1. נגישים לאחרים (להגעה) וברורים להם (להבנה).

  2. ממוקדים דיים, כך שאחרים יוכלו ללמוד מהם.

  3. מעשיים.

  4. בבחינת המלצה (ולא אבחנה).

מומלץ שהלקחים יעמדו כל אחד בפני עצמו. מבנה לכל לקח:

  1. כותרת

  2. זיהוי

  3. שם + תאריך תרומה

  4. סטטוס

  5. קטלוג: הנושא ותת נושא בו עוסק הלקוח

  6. פרויקט

  7. תיאור ההקשר (context) בו אירע הלקח . היקף התיאור תלוי במורכבות הלקח והסברו, עד כמה הלקח תלוי בתרחיש, ומי קהל היעד לשימוש

  8. תיאור האירוע ממנו נלמד הלקח

  9. תיאור סיבות השורש

  10. תיאור הלקח עצמו

  11. תיאור הפעולות בהם יש לנקוט; אחראי; סטטוס

  12. מסמכים מלווים (אם ישנם)- שרטוטים, תרשימי זרימה, וידיאו, תמונות, סיפורים וכדומה.

המלצות:

  • כתיבת הלקח (כמו גם עדכוני תיעוד בהמשך)- תוך חשיבה בעיני המשתמש

הערות:

  • היות וכתיבת הלקחים כוללת תהליך סינון ועיבוד, מומלץ ללוות אותה בקרת איכות

  • לקחים צריכים להוביל לפעולה.

נקיטת פעולות


כפי שנטען, כל לקח חייב להוביל לפעולה, על מנת שניתן יהיה ליישמו, להוציא מקרים חריגים, דוגמת:

  • הלקח מחזק לקחים קודמים שנלמדו, או הנחיות קיימות

  • כאשר הסיכוי להישנות נמוך מאד

  • כאשר אין לקחים, אלא רק הבחנות.

סוגי הפעולות שתמצאנה:

  • תיקון פעולה דוגמאות: החלפת ציוד או מכונה; שינוי חוזה

  • המשך חקירה דוגמאות: ביצוע ניסוי מעבדה; בחינה של נושא יותר מקרוב פעם הבאה שמבוצע

  • תיעוד חדש או עדכון תיעוד קיים דוגמאות: תורה מקצועית; נהלי עבודה; רשימות תיוג; FAQs; וכו'.

  • המלצות: חשיבה בעיני המשתמש; כתיבה מדורגת בפירוט; שילוב במולטימדיה; ו...הנגשה

  • עדכון הדרכה או חומרי למידה

  • העברת הלקח לאחרים כדי להחליט לגבי פעולה רצויה.

המלצות:

  • נקיטת פעולה על סמך סיבות השורש, ולא על סמך הסימפטומים

  • כאשר מחוץ לתחום הסמכות- העלאה לרמה ניהולית לקבלת החלטה

יש:

  1. לקבוע אחראים לביצוע הפעולות אחראים מקצועיים אפשריים: סמכות טכנית; מומחי תוכן; מובילי קהילות; צוות מו"פ אחראים אלו אחראים ליישום המלא. כדי שאכן יתחברו למשימה, מומלץ לשלבם במעגל הלמידה.

  2. לעקוב אחר ביצוע הפעילויות, ובסיומן לסמן סגירתן.

הפצת הידע


מאד חשוב להפיץ את הידע הנלמד. ערוצים אפשריים:

  • בלוג

  • ניוזלטר

  • שיח בקהילה/פורום

  • תפוצת מייל

  • עדכוני RSS על שינויים תהליכיים

  • תוכנות ייעודיות

  • שילוב בהדרכות

  • שילוב בתהליכי העבודה (ראה סעיף הבא להלן)

הגעה ללקחים


ההגעה ללקחים יכולה להיות במספר רבדים:

שילוב בתהליכי עבודה-

  • וPeer Review: קריאה לעמיתים בתחילת פרויקט שיספרו על פרויקט אחר דומה ולקחיו

  • וBAR- Before Action Review: התהליך המשלים ל AAR. כולל חמש שאלות-

  1. מה התוצאות הצפויות

  2. מה האתגרים בדרך

  3. מה למדנו ממצבים דומים

  4. אילו תהליכים כדאי לעקוב אחריהם

  5. כיצד ניתן לשפר על סמך ניסיון קודם.

  • וTechnical Limits: מנגנון שקיים ב Shell המשלב למידה מלקחים, החלפת ידע וניסיון וחדשנות, המחלק את המשימה לנתחים קטנים; לכל נתח שכזה ניתוח

  1. האם נדרש

  2. האם חייב להיות בנתיב הקריטי

  3. אם בנתיב הקריטי- איך אפשר לממשו מוקדם ככל האפשר.

בנוסף, ניתוח סיכונים ועדכון תכנית הפעולה בהתאם.

  • תכנון ניהול ידע: תהליך בתחילת הפרוייקט המנתח את הידע החשוב לפרויקט, ואיפה ניתן להיעזר במסמכים קיימים לצורך יישום הפעילות החדשה.

  • תכנון תרחישים: תהליך בה מועלים תרחישים אפשריים שונים ומנותחים, תוך הסתייעות בלקחי העבר.

גישה ללקחים מתועדים-

  • מאגר לקחים: ניתן לפרסם ולחפש בו (Pull & Push) הן את מסמכי העבודה אך גם את הלקחים עצמם הלקחים מוגדרים במבנה כמפורט בפרק כתיבת הלקח לעיל. יתכן כפורטל או WIKI.

גישה ללקחים וידע לא פורמאלי שלא תועד-

  • קהילות ידע ורשתות חברתיות

  • וBaton Passing,, Knowledge handover, Peer Assist: הסתייעות בצוותי פרויקטים אחרים למפגש משותף ולמידה מהידע שלהם.

  • עידוד השיח הארגוני: אזורי עבודה פתוחים; פינות ישיבה; דפי זהב ארגוניים; מפגשי שולחן עגול וכו'.

משילות Governance

ברור לכל, שלא מספיק שתהיינה טכנולוגיות טובות לניהול לקחים- נדרשת גם משילות- להבטיח את הלמידה.

המלצות למנהל:

  1. להסביר לעובדים בבהירות מה נדרש מהם • מיקוד • פירוט מה נדרש • פירוט האחראים לביצוע

  2. לתת לאנשים כלים והדרכה לביצוע • תפקידים וסמכויות • תהליכים • מחשוב תומך

  3. לבדוק שאכן העובדים פועלים כנדרש • ניטור ובקרה של מדדי- - שימוש - התאמה לסטנדרט שנקבע בלקח - תוצאות- האם אכן יש שיפור • תגמול וענישה של העובדים בהתאם לעשייה המצופה מהם

תחקירי בטיחות

הפרק של תחקירי בטיחות נכתב על ידי Johnny Martin מומחה בעל ניסיון רב שנים בתחום. תהליך החקירה כולל:

  1. הכנה היערכות לוגיסטית ליציאה למשימה (כולל פירוט עד רמת עזרה ראשונה ועיפרון- מה נכון לקחת)

  2. דיווח התאונה ופעולות ראשוניות מומלץ להסתייע ברשימות תיוג על פיהם ייאספו הנתונים הראשוניים לגבי: - מי ומה נפגע - מה קרה - מי יכול להעיד/ להיחקר

  3. ניתוח פורמאלי כולל: • חקירת אנשים • ראיונות • חקירת הציוד • חקירת המקום • חקירת נתונים ארגון הראיות • ניתוח מסכם • זיהוי פעולות מתקנות וזיהוי לקחים • דו"ח מסכם

טיפים


לקט טיפים ליישום תוכנית הפקת לקחים בארגון (בספר יש 100 טיפים):

  • פתיחות; אי הסתרת שגיאות

  • היעדר היררכיה

  • היעדר שיפוטיות

  • מיקוד בלמידה ולא בהערכה או אשמה

  • כבוד והקשבה לכולם

  • ביצוע עם האנשים שלקחו חלק בפעילות, לא עם חיצוניים

  • מיקוד בנושאים המשמעותיים ולא בטריוויאליים

  • הימנעות מויכוחים

  • שימוש בטכניקות המתאימות לאופי הפעילות ומורכבותה

  • הסתייעות במתודולוגיה סדורה, ותבנית מלווה

  • הכנת המרואיינים

  • לא כדאי לרוץ לפתרונות- לתת זמן לניתוח המעמיק הנכון

  • כתיבה פשוטה; כתיבה תוך חשיבה על קהל היעד

  • הפרדה של הלקחים זה מזה ולא הצגתם כמסמך יחיד משולב

  • הפצת הידע לגבי עדכון תהליכים; ניצול בלוגים וערוצי תקשור קיימים לשם כך

  • תגמול אנשים על שיפור ותוכן טוב, לא על עצם תרומת לקחים.

סיכום


הפקת לקחים היא עולם ומלואו, ויכולה להקיף את כל עולם ניהול הידע. הספר פורס את תיאור התהליך, תוך תיאור ההשקות למנגנוני ניהול ידע נוספים (תוארו באופן מצומצם כאן בסיכום) ומלמד- עד כמה עשיר וחשוב עולם זה של הפקת לקחים, וכמה עשיר וחשוב עוד יותר- הטמעתם בארגון לשימוש בידע הנלמד והגעה לשיפור ביצועים ושיפור ארגוני.

Comments


bottom of page